Diabetes

Falta de vontade política aqui em Jacareí!

Aos nobres jornalistas, colegas, amigos e a população de Jacareí (notadamente os diabéticos).

Como advogado, baseando-se nas frases: "A maior riqueza é a saúde" (Ralph Waldo Emerson) e "Quem salva uma vida salva a humanidade" (Provérbio Judaico) e nos ensinamentos do meu mentor, Dr. Nelson Garcia Rosado, Promotor de Justiça aposentado, hoje colega de advocacia, tento dar continuidade ao seu trabalho em ajudar os necessitados de nossa cidade e, já ingressei com inúmeras ações envolvendo questões de saúde.

Um caso específico de fornecimento de medicamento tem chamado a atenção da imprensa. O fornecimento da insulina Glargina (lantus®) aos diabéticos, sendo que o Secretário de Saúde de Jacareí passou a fazer declarações junto a imprensa na qual não concordo e por isso passo a demonstrar o meu entendimento sobre o caso, respeitando, sempre, os posicionamentos contrários.

ENTENDENDO COMO TUDO COMEÇOU EM NOSSA CIDADE

No ano de 2005, alguns diabéticos carentes foram procurar o Ministério Público, no caso o Dr. Nelson Garcia Rosado. Após ouvir cada um deles, foi instaurado um procedimento, no qual expediu-se ofícios a inúmeros médicos especialistas em endocrinologia renomados, questionando principalmente a diferença entre as insulinas: NPH (padronizada e fornecida pelo SUS), Regular Humana (padronizada e fornecida pelo SUS) e a Glargina (não padronizada até o momento e por isso não fornecida). Também se apurou nas investigações que outros estados já estavam fornecendo a insulina Glargina, ou seja, foram criados protocolos para o fornecimento do medicamento, reconhecendo a sua importante o principal: o custo benefício a longo prazo para o diabético e para os cofres públicos (Estado do Paraná, Minas Gerais e outros).

Dentre as informações prestadas pelos médicos, podemos destacar as seguintes:

O combatido e Ilustre Médico-Perito do Poder Judiciário, Dr. João Paes Neto, em resposta ao ofício encaminhado a sua pessoa, esclareceu que:

1. Qual o tipo de insulina atualmente recomendado aos pacientes insulinodependentes?

R: Lantus ® (Glargina).

2. Por quê?

R: Porque mantém os níveis sanguíneos de insulina constantes no decorrer das 24 horas do dia.

3. Quais os efeitos das insulinas NPH humana, Regular humana e Glargina nos pacientes?

R: Os efeitos de qualquer insulina é o Hipoglicemiante, no entanto as insulinas NPH e Regular Humana podem fazer “picos”durante o dia, neste sentido terá momentos de baixa concentração sanguínea, enquanto que a insulina Lantus não, esta mantém constante concentração sanguínea.

4. O que quer dizer variação de picos de ação?

R: Respondi no item 3.

5. O que pode acontecer quando ocorre a variação?

R: O paciente pode sentir os efeitos da hiperglicemia e até recorrer a serviços de saúde por causa de complicações graves como alterações visuais, renais, cardiovasculares, osteomusculoesqueléticas e cerebrais, incluindo-se até o coma diabético, se a hiperglicemia perdurar por muito tempo sem ser corrigida.

6. Quais insulinas podem apresentar tal variação?

R: A NPH e a Regular Humanas.

7. Com base na Lei Estadual de n. 10.782/01, qual a melhor insulina atualmente a ser recomendada aos munícipes?

R: Usando o médico que a prescreve, o “bom senso” para cada caso é a sugestão deste Jurisperito. No entanto, sem sombra de dúvidas, a Insulina Lantus é a de melhor qualidade nos dias de hoje.

8. Quais os benefícios resultantes do uso da insulina Glargina Lantus®?

R: Respondi no item 3.

9. É possível considerar que esta insulina pode ser menos dispendiosa ao Estado, em face de seus resultados terapêuticos?

R: Sim. Porque uma complicação do Diabetes mellitus com internação do paciente em uma Unidade de terapia Intensiva, tem elevado custo ao paciente que tem um bem jurídico lesado, sua integridade física , mental e social, por negligência do Estado, não obstante o elevado custo financeiro para toda a sociedade pagar este tipo de tratamento e as seqüelas por poderão advir ao paciente poderão ser irreversíveis.

10. Tudo o mais que fora acrescentado ou aduzido por vossa Senhoria será de grande utilidade para o nosso propósito de bem servir àqueles que necessitam do remédio para sobreviver.

R: O paciente que não for bem tratado e complicar seu Diabetes poderá ter um enfarte aguado do miocárdio, uma amputação de membro, um acidente vascular cerebral, uma cegueira total de um ou de ambos olhos, dependendo do sistema que for afetado pelo Diabetes descompensado. Isto levará o paciente à Incapacidade Permanente e Total ao trabalho, o que requererá Auxílio-doença do INSS e aumentará o ônus aos cofres da União, além de transformar o paciente em um marginalizado social, pois, não conseguirá ser admitido em exames médicos admissionais nas empresas.

O eminente Professor e Doutor Fadlo Fraige Filho, ilustre Médico Presidente da ANAD/FENAD, reconhecido nacionalmente por escrever sobre o tema, afirmou, em resposta ao ofício da Promotoria: ”...é hoje a doença que mais custa para o sistema de saúde, sendo que o custo do tratamento é infinitamente menor do que o do impacto econômico de suas complicações. Assim os srs. Secretários de Saúde, Prefeitos, Governadores e Ministério da saúde desconhecem que: 1 – O Diabetes é a principal causa, como etilogia única das doenças cardio-vasculares-arteroscleróticas. 1.A – Representa 40% de todas as coronariopatias e enfartes do miocárdio. 1. B – O “Derrame cerebral” que é o acidente vascular cerebral – AVC – é de 4 a 5 vezes mais incidente em diabéticos. 1. C – É a principal causa de amputação de mebros inferiores no Brasil, cerca de 60.000 e nos EEUU 90.000. 2 – É a principal causa de cegueira no Brasil e no mundo. 3 – É a principal causa de insuficiência renal – fase terminal, sendo que 45 a 50% dos pacientes que fazem hemodiálise são diabéticos. Pois bem, os gestores aceitam (ou tem a obrigação de )pagar as conseqüências de uma diabetes mal controlada por parte d paciente e dos profissionais, que consome aproximadamente, em custo direto, cerca de 40 a 45% de todo o orçamento da saúde dos municípios do Estado e da união. Não conseguem fazer a ligação entre o tratamento e as complicações que poderiam ser perfeitamente evitadas se os portadores tivessem acesso médico e farmacêutico e orientações médicas adequadas. O Custo indireto e previdenciário das complicações não é avaliado no Brasil. Assim, não temos dados sobre os valores perdidos na falta ao trabalho, auxílio doenças na aposentadoria e mortalidade precoces”.

Posteriormente complementou sobre as novidades dos remédios”...2º Os avanços tecnológicos nos trazem hoje, novos e mais eficazes medicamentos em todas as áreas. Assim, conhecedores de novos tratamentos, é dever técnico, científico e ético, dos médicos, prescrever e dar de seu conhecimento, o melhor a seus pacientes. Parabenizo os colegas de Jacareí”.

Respondendo aos quesitos que especificamente lhe formulamos, respondeu que: “A conduta para pacientes com Diabetes mellitus T 1 ou Diabetes Mallitus T 2, em tratamento intensivo aceita internacionalmente como o melhor esquema é o seguinte:

1. Qual o tipo de insulina atualmente recomendado aos pacientes insulinodependentes?

R: Insulina Basal: Glargina ou Detemir e Insulinas ultra rápidas (Aspart ou Lispro) antes das refeições.

2. Por quê?

R: Por que é o melhor esquema que imita a fisiologia isto é a reposição natural obedecendo o que ocorre nas pessoas sem Diabetes. É também o mesmo esquema obtido pelas bombas de infusão contínua de insulina que conseguem, através da mesma “imitação natural” um excelente controle.

3. Quais os efeitos das insulinas NPH humana, Regular humana e Glargina nos pacientes?

R: Todas as insulinas têm como efeito o controle da glicemia, através dos seus efeitos hipoglicêmicos.

4. O que quer dizer variação de picos de ação?

R: Este é o ponto principal que determina a prescrição de uma ou outra. A insulina NPH tem pico de ação em torno de 8 a 10 horas e duração máxima de 16 a 18 horas, enquanto que a regular tem um pico de ação em torno de 3 horas e duração máxima de as ação de até 6 horas. Se analisarmos o que ocorre em pessoas sem diabetes, veremos que existe uma pequena e contínua (nas 24 horas) secreção de Insulina pelo pâncreas a qual denominamos de secreção basal. A qualquer momento em que a pessoas ingerir alimentos, diversos hormônios são secretados, e o principal deles, a insulina, é secretada de uma maneira rápida e pontual, na medida do necessário para metabolizar a quantidade de glicose presente no sangue, proveniente da digestão dos alimentos. Este é um processo natural fisiológico, com um automatismo e precisão que mantém as glicemias de jejum e pós alimentares dentro dos parâmetros normais. Esta é a secreção em Bolus, que é uma secreção rápida, que tem um pico de ação de uma hora e dura aproximadamente 2 horas. Pois bem, a ciência demorou cerca de 77 anos para aprimorar as cópias das insulinas humanas fabricadas por engenharia genética, que chamamos de Análogos de Insulina, onde foi mudado sua estrutura molecular, para que viessem a imitar o que a Insulina basal faz. São Insulinas Glargina e Detemir e as Insulinas ultra rápidas Lisrp e aspart, imitando a secreção rápida ou em Bolus, razão pela qual são prescritas antes das refeições.

5. O que pode acontecer quando ocorre a variação?

R: Outro aspecto importante é a variação das ações, que nas Insulinas NPH tem ações diferentes em um mesmo paciente, com uma mesma dose, levando muitas vezes ao descontrole glicêmico ou à hipoglicemias. Este fato ainda é bastante desconhecido dos médicos e dos pacientes que não conseguem explicar como pode haver tanta variação. Uma das causa sabidas é de que esta Insulina é uma suspensão que deve ser homogeneizada levemente por cerca de 20 vezes, o que a grande maioria dos pacientes não faz.

6. Quais insulinas podem apresentar tal variação?

R: Deve ser ressaltado que as Insulinas NPH e regulares tem ação, tempo, picos e duração de ação, que nada tem a ver com a fisiologia, sendo esta uma das principais causas do seu abandono pelos profissionais que desejam prescrever corretamente. As novas Insulinas são preparações cristalinas, o que elimina os problemas das suspensões.

7. Com base na Lei Estadual de n. 10.782/01, qual a melhor insulina atualmente a ser recomendada aos munícipes?

R: Pelo exposto nos parágrafos anteriores, as melhores Insulinas atualmente são Insulinas basais: Glargina (LANTUS®) Detemir (LEVEMIR®) e as insulinas ultra-rápidas Lispro (HUMALOG®) e ASPART® (NOVO NORDISK).

8. Quais os benefícios resultantes do uso da insulina Glargina Lantus®?

R: Os benefícios das Insulinas basais e ultra-rápidas citadas são inúmeros, porém enfatizo que o uso dessas Insulinas leva a menos crises hipoglicêmicas dando maior estabilidade ao tratamento e ao próprio paciente. Lembro-me de testemunhos de muitas mães de crianças com diabetes T.1, que após o uso dessas Insulinas voltaram a ter paz e tranqüilidade e que tiveram palavras elogiosas ao comparar este com tratamentos antigos. Existe trabalho publicado em Congresso Internacional mostrando que o custo das hipoglicemias que gera atendimento médicos e hospitalares é menor do que o custo de manutenção do tratamento com as Insulinas basais.

9. É possível considerar que esta insulina pode ser menos dispendiosa ao Estado, em face de seus resultados terapêuticos?

Além das hipoglicemias, consegue-se um melhor controle do Diabetes com menores intercorrências, como maior facilidade e conforto aos pacientes com o uso das Insulinas citadas acima. O melhor controle medido pelo exemplo de hemoglobina glicada A1c, resulta num menor índice de complicações. Este é o ponto principal e crucial que os gestores de saúde pública não entendem ou então não estão preocupados com o que vai ocorrer após o término de seu mandato político. Assim investir mais em tratamentos adequados e controles, incluindo-se aqui os sistemas de monitorização de glicemia como o uso dos glicosímetros portáteis, resultará em grande economia ao Estado, que terá custos menores para tratar das complicações graves do Diabetes mal controlado, mal conduzido e mal provido de recursos farmacêuticos.

Laudo fornecido pela Dra. Nanci Paula Cravero Shayer, distinta médica Endocrinologista, graduada pela Escola Paulista de Medicina, Mestre em Medicina pela FMUSP, Especialista pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, também atendeu o nosso pedido e abaixo segue os quesitos e suas respostas:

1. Qual o tipo de insulina atualmente recomendado aos pacientes insulinodependentes?

R: O tipo de insulina atualmente recomendado aos pacientes insulinodependetes é a insulina GLARGINA.

2. Por quê?

R: O uso da NPH proporciona controle glicêmico parcial e, por apresentar os chamados “picos” e “vales” de concentração sanguínea, oferece controle mais pobre e maiores riscos de hipoglicemia.

3. Quais os efeitos das insulinas NPH humana, Regular humana e Glargina nos pacientes?

R: As insulinas NPH apresentam flutuações de concentração plasmática (“picos” e “vales”), que em geral não coincidem com as necessidades insulínicas dos pacientes, resultando em um controle glicêmico insatisfatório. Por apresentar duração inferior a 24 horas, são necessárias – no mínimo – duas aplicações diárias.

Em relação à insulina Regular, seu uso se restringe a complementar a ação das insulinas de ação mais lentas (NPH), uma vez que sua duração é de aproximadamente 4 (quatro) horas, não sendo adequada seja para proporcionar níveis basais diários de insulina, seja como cobertura aos níveis glicêmicos mais elevados resultantes das refeições.

Verifica-se que, quando a glicemia se eleva após a refeição, os níveis da insulina regular ainda são baixos, sendo que sua ação se prolonga por muito tempo após a glicemia haver baixado. Ou seja, não simula nem aproximadamente a ação da natureza, que é o que se busca com o tratamento.

4. O que quer dizer variação de picos de ação?

R: A variação dos picos da concentração de insulina pode não coincidir com o momento de ingesta alimentar do paciente. Isto acarreta risco de hipoglicemia, fazendo com que o organismo reaja prontamente com hiperglicemia, o que reduz significativamente as chances de um controle glicêmico satisfatório. Nos chamados “vales” ocorrem hiperglicemia, uma vez que os níveis plasmáticos de insulina são, em geral, insuficientes para as necessidades metabólicas do paciente. De qualquer forma a resultante nas duas circunstâncias, é um pobre controle glicêmico.

5. O que pode acontecer quando ocorre a variação?

R: Quando ocorre variação dos níveis de concentração da insulina, verifica-se níveis de controle glicêmico inadequados que se refletem nos valores de hemoglobina glicada. Sabe-se hoje que se os níveis de hemoglobina glicada forem inferiores a 7,5% minimizam-se os riscos das complicações decorrentes da microaniopatia diabética (cegueira, insuficiência renal, disfunção erétil, e outras). Por outro lado, níveis de hemoglobina glicada inferiores a 6,5% minimizam os riscos da ocorrência da macroangiopatia (infarto do mocárdio/derrame cerebral).

6. Quais insulinas podem apresentar tal variação?

R: A insulina que apresenta tais variações é a NPH (humana ou não). Por um lado – conforme exposto acima – a insulina regular tem ação por demais longa para cobrir os níveis glicêmicos resultantes das refeições e por outro, insuficiente para proporcionar níveis basais de insulina.

7. Com base na Lei Estadual de n. 10.782/01, qual a melhor insulina atualmente a ser recomendada aos munícipes?

R: Com base na Lei Estadual Número 10.782/01, a melhor insulina atualmente a ser recomendada a todas as pessoas que necessitam fazer uso de insulina, é a insulina Glargina.

8. Quais os benefícios resultantes do uso da insulina Glargina Lantus®?

R: A insulina Glargina Promove melhor controle glicêmico, reduzindo a ocorrência de episódios de hipo/hiperglicemia.

9. É possível considerar que esta insulina pode ser menos dispendiosa ao Estado, em face de seus resultados terapêuticos?

R: Embora de imediato o custo da insulina Glargina possa ser superior ao da NPH, o impacto negativo nos cofres públicos será muito maior face às complicações decorrentes do controle glicêmico inadequado. As complicações agudas cetoacidose diabéticas e coma hiperosmolar), devem ser tratadas a nível hospitalar, o que resulta em gastos adicionais, bem como sobrecarga ao sistema público de saúde. Por outro lado, as complicações crônicas (infarto do miocárdio, cegueira, insuficiência renal, amputações de membros) resultam em incapacidade permanete, o que leva à aposentadoria precoce, onerando duplamente o Estado, com pessoas jovens incapacitadas ao trabalho e que requerem cuidados especializados constantes.

10. Tudo o mais que fora acrescentado ou aduzido por vossa Senhoria será de grande utilidade para o nosso propósito de bem servir àqueles que necessitam do remédio para sobreviver.

R: Mais importante é o fato de que melhor controle glicêmico proporciona melhor qualidade de vida e maior longevidade aos pacientes portadores de Diabetes mellitus, algo que não tem preço.

DA PROPOSITURA DA AÇÃO CIVIL PÚBLICA

De posse dessas informações e após juntar 12 casos idênticos de pessoas com diabetes que necessitavam da insulina Glargina (lantus®) foi proposta pelo Ministério Público em benefício deles e de todas as pessoas residentes em Jacareí que necessitassem desse medicamento, Ação Civil Pública com objetivo de obrigar a Prefeitura de Jacareí e o Estado de São Paulo a fornecerem o medicamento.

Foi obtida liminar e fornecimento da insulina Glargina (lantus®) começou em 2006. A ação tramitou pela 1ª Vara Cível da Comarca de Jacareí, sendo o número do processo este: 1494/2006.

Embora a ação tenha sido extinta em primeira instância (fundamento de ilegitimidade ativa), o Ministério Público obteve liminar em recurso no Tribunal de Justiça que manteve o fornecimento do medicamento até o julgamento do recurso. O Tribunal ao julgar o recurso deu parcial provimento, reconhecendo a importância do medicamento, mas restringindo a liminar somente para as 12 pessoas:

“AÇÃO CIVIL PUBLICA - Fornecimento de medicamentos a vários beneficiários, portadores de diabetes mellitus tipo 1 e 2, todos hipossufícientes - Processo extinto, reconhecida a ilegitimidade ativa do MINISTÉRIO PÚBLICO – Preliminar afastada – Ação Parcialmente procedente - Recurso parcialmente provido (...) Assim, afasta-se a ilegitimidade ativa, julga se parcialmente procedente a ação civil pública, condenada as rés, solidariamente, a fornecerem o medicamento insulina lantus (glargina) aos beneficiários nomeados na inicial, enquanto perdurar a necessidade destes por referido produto, devidamente atestada por profissional competente, bem como por receita atualizada fornecida pelos beneficiários. Des. Rel. José Habice”.

DA SUSPENSÃO DO MEDICAMENTO EM JACAREÍ

Embora tenha havido a restrição da decisão judicial a Prefeitura continuou a fornecer a insulina por mais 4 anos. Em dezembro de 2012, após ter confirmado ter sido reeleito o senhor prefeito municipal, determinou então que não mais fosse fornecido o medicamento. Simplesmente deu a ordem para não fornecer as pessoas que não tivessem ordem judicial, ocasionando um verdadeiro caos na vida dos diabéticos que dependem desse medicamento - trata-se de medicamento de uso contínuo, cujo tratamento não pode ser interrompido - e, ainda, atolou o Poder Judiciário de ações (Só este subscritor já entrou com quase 100 ações até o momento (sendo a maioria coletivas, só desse medicamento).

Isto porque resolveu-se cortar os "gastos" com a saúde. Por outro lado, insistem em gastar milhões com propagandas e eventos (shows e etc...), quando esse dinheiro seria melhor aplicado na saúde.

A União envia ao Município as insulinas NPH e Regular Humana, assim, a Prefeitura e o Estado não tem gastos. Bem por isso ela sustentam equivocadamente que as insulinas "têm o mesmo efeito", pois, nada querem gastar com o medicamento novo, mais eficaz e que a longo prazo o custo benefício é menor.

Infelizmente a preocupação dos administradores é quem vai pagar a conta e não o melhor tratamento pelo menor custo. A Prefeitura e o Estado não estão preocupados se a pessoa terá a perna ou algum membro amputado, pois, se ocorrer, quem arcará com o prejuízo é a União (aposentadoria prematura por invalidez), ou seja, não serão eles a terem os cofres públicos onerados. A prefeitura não está preocupada se a pessoa terá complicações devido a falta de controle adequado do diabetes e com isso entre em coma, colocando em risco a vida das pessoas ou que entre em hemodiálise, pois, quem pagará é o Estado e assim por diante.

Por isso, tudo se resume a uma simples questão: Quem vai pagar a conta do tratamento?

Infelizmente o Poder Judiciário não pode ingerir no Poder Executivo dizendo como ele deve gastar o dinheiro, ou planejar de forma melhor o gasto. Essa questão depende da própria iniciativa do Poder Executivo e de vontade política.

Até a cidade vizinha, São José dos Campos reconheceu a importância desse medicamento e criou um protocolo de dispensação do medicamento sem necessidade de entrar com ações. Embora tenha falhas (o procedimento não é analisado por especialista como por exemplo), ainda assim, é um começo, pois, planejou reconhecendo o óbvio, o fornecimento desse medicamento a longo prazo é menos custoso ao Erário.

A vontade política só depende do candidato eleito. Porém, devemos nos lembrar das ações e omissões que o candidato eleito fez durante seu mandato, para que, nas próximas eleições, nós eleitores, possamos tentar mudar isso com nosso voto.

Talvez só assim, tenhamos mais médicos concursados e um hospital público na cidade (sentença judicial obrigando a construir e mesmo assim não é feito), pois, dinheiro tem, o que falta é vontade política!

Jacareí, 06 de abril de 2013

JOSÉ FRANCISCO VENTURA BATISTA

Advogado

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